Понятие синдром длительного сдавливания имеет несколько названий, в литературных источниках можно встретить «краш — синдром», «травматический токсикоз» или «синдром длительного раздавливания тканей». Это состояние довольно серьезное, в большинстве случаях приводящее к смертельному исходу. Актуальность его состоит в том, что в мире все чаще встречаются масштабные катастрофы, которые приводят к травмам.
Человек сталкивается с подобным часто, немаловажным фактором является война. А вот в повседневной жизни имеет место позиционное сдавливание, особенно у лиц, накануне злоупотреблявших алкогольными напитками. Человек в бессознательном состоянии засыпает, причем, в какой попало позе, и массой тела начинает сдавливать сосуды. К примеру, такое может быть на руке при ее сдавлении или ноге, если заснуть на корточках. Так в чем же коварство краш — синдрома и чем оно может угрожать жизни?
Причины
Причина подобного состояния только одна – длительное сдавливание тканей и отсутствие в них кровотока. А вот причиной сдавления может выступить все, что угодно: падение тяжелого предмета и длительное нахождение его на конечности. Человек может просто заснуть в нетрезвом виде в неудобном положении, в результате возникает позиционное сдавливание. Механизм может запустится, когда оказывается первая помощь при травме.
Во многих случаях не всегда обязательна потеря сознания, это связано с тем, что не имеет место болевой шок, вот только поврежденную конечность порой вытащить не удается. Сила давления может быть незначительной для того, чтобы развился синдром раздавливания, достаточно быть в бессознательном состоянии. Чтобы получить последствия сдавливания тканей, достаточно, чтобы прошло более двух часов; чем больше время, тем ярче и тяжелее будет симптоматика краш — синдрома.
Как все происходит
Есть много теорий происходящего, наиболее признанными в ученом мире считаются три. Все они учитывают причины, первая носит название токсемии, вторая — потери крови и плазмы, а третья имеет нервно-рефлекторный механизм. В ходе исследований установлено, что ведущая роль при развитии краш — синдрома принадлежит всем трем факторам.
Однако вне зависимости от причины наиболее главенствующая роль определена травматической токсемии, вследствие которой возникает дальнейший каскад реакций. Все просто: в кровь попадают продукты клеточного распада, эндотоксины приводят к повреждению эпителия сосудов, вследствие чего запускается серия специфических реакций.
В процессе кислородного голодания ткань мышцы распадается, в результате чего при краш — синдроме появляется белок миоглобин. Именно он в крови приводит к закупорке почечных канальцев, из-за чего человек погибает от почечной недостаточности.
Симптоматика
Чтобы была грамотно оказана первая помощь, а после нее и лечение, необходимо оценить все симптомы и состояние конечности, после чего дать им оценку. Берет свое начало синдром длительного раздавливания с того момента, как конечность начала испытывать кислородное голодание. Если помощь оказана правильно, на этом все и оканчивается. Возникновение симптоматики начинается с того момента, когда человека освобождают от завала или давления, и восстанавливается кровоток, именно он с собой и уносит токсины от сдавленной части конечности.
Согласно результатам исследований, а также экспериментов стало известно, что помощь состоит в том, что конечность требуется ампутировать выше места наложения на нее жгута до того, как он будет снят. Только так, если есть синдром позиционного сдавливания, удается спасти жизнь. Заранее снятый жгут является пусковым механизмом освобождения токсинов, которые с током крови разносятся по организму.
Проявления зависят от формы, которая может быть:
- легкой;
- средней;
- тяжелой;
- крайне тяжелой.
Подобное разделение основано на данных вследствие землетрясения, при обследовании пострадавших.
В клинике врачами выделяются четыре периода, в каждом из которых есть свои характерные проявления. В первом возникает сдавление тканей и развитие токсикоза в сдавленной части конечности. Во время второго начинаются местные изменения и интоксикация. Наблюдается этот период с момента освобождения и длится от 2 до 3 суток.
Возникает характерное изменение кожи конечности, она становится бледной, пальцы и ногти — синюшными. В связи с нарастанием отечности кожа становится плотной, определить пульсацию сосудов не представляется возможным. В результате того, как возникает и прогрессирует местное проявление, ухудшается общее состояние. Развиваются симптомы травматического шока, по мере того как прогрессирует болевой синдром, нарастает психоэмоциональный стресс, нестабильными становятся гемодинамические показатели, свертываемость крови возрастает. Возникает изменение со стороны мочи, в ней появляются эритроциты, цилиндры и белок.
Сразу после устранения давления на конечность, после того как оказана помощь, человек чувствует себя хорошо, однако, не стоит радоваться. По прошествии нескольких часов, в случае, если нет разрушения, возникают местные изменения на конечности, именно от них во многом зависит лечение. Они проявляются бледностью, синюшностью кожи, пульсации на периферических сосудах конечности нет. На протяжении 2-3 дней отек в месте сдавления только возрастает, появляются пузыри, инфильтраты, местно и по всей конечности возникает некроз. Состояние становится хуже с каждой минутой, происходит развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В третьем периоде начинаются осложнения, характеризующиеся поражением различных органов и систем, появляется острая почечная недостаточность.
Изменения в конечностях отходят на второй план. Длится период от 2 до 15 суток, нарастает отечность, а на конечности появляются пузыри, заполненные прозрачной или геморрагической жидкостью. Количество мочи падает, вплоть до полного ее отсутствия.
Помимо того, что присутствует болевой синдром, возрастает температура тела. Состояние становится хуже, преобладают вялость и заторможенность, возникает рвота и чувство жажды. Склеры и кожа становятся желтыми, это говорит о неполадках в работе печени. Даже несмотря на проводимые усилия, 35% пострадавших погибает, лечение предусматривает использование гемодиализа.
В четвертом периоде наступает выздоровление, которое начинается сразу после полного восстановления функции почек. Беспокоит болевой синдром, однако, есть явное преимущество местных изменений на конечности в сравнении с общими. Первостепенными становятся осложнения инфекционного характера в местах повреждения конечности, которые получены во время аварии, а также операционных ран при проведении фасциотомии.
Осложниться на этом этапе синдром позиционного сдавливания может распространением инфекции и развитием сепсиса. Если случай ничем не осложненный, отечность и болевой синдром в конечности к концу месяца проходят. Восстановление движений и чувствительности зависит от степени поражения нервов, мышц конечности.
Раневое отделяемое
Если есть открытое повреждение, то и микроорганизмы могут иметь свои определенные особенности. В первую неделю раны в области конечностей обильно загрязняются клостридиями, результатом подобного заражения может стать газовая гангрена. Дополнительно присутствуют и другие микроорганизмы, которые проходят через неделю при условии использования антибиотиков, в том числе и местного действия.
Если человек поступает в более поздние сроки после получения им травмы, в ране присутствует синегнойная палочка и стафилококк. Раны заживают более длительно в отличие от ран, полученных обычным путем. Значение имеют и другие повреждения, важно, насколько выражен болевой синдром в конечности.
Лечение
Во многом все зависит от того, как грамотно была оказана первая помощь, с которой и берет свое начало лечение. Комплексное лечение предусматривает действие на организм, а также микрофлору, которая есть в ране.
Если поражение имеет массивный характер, то все лечение можно разделить на три основных этапа:
- Первый оказывается непосредственно в очаге поражения.
- Второй предусматривает квалифицированную медицинскую помощь и лечение в больнице, расположенной недалеко от места поражения. Тут первая медицинская помощь может быть оказана с использованием специальной аппаратуры. Если поступление массовое, то пациенты не должны задерживаться более, чем на сутки или двое.
- После того как оказана первая медицинская квалифицированная помощь, уменьшился болевой синдром в конечности, начинается этап специализированной помощи. Госпиталь должен иметь крупное хирургическое и травматологическое отделение, реанимацию. Во всех подразделениях должна быть оказана специализированная помощь, а в случае необходимости и реанимационные мероприятия.
Что можно на месте происшествия
Должна быть оказана первая помощь сразу же, как человек был обнаружен, при условии, что его конечности оказались под завалом или придавленными собственным телом. Первоначальное лечение состоит во введении обезболивающего препарата и, если конечность находится под давлением более двух часов или повреждена, показано наложение жгута. Только после этого конечность может быть извлечена из-под завала, при необходимости лечение включает иммобилизацию, а если есть раны, на них накладываются повязки. Если требует ситуация, конечность обкладывается холодом, и в таком положении может быть выполнена транспортировка.
Квалифицированное лечение предусматривает введение в вену растворов. Показана процедура гемодиализа («искусственная почка»), осуществляется контроль мочеиспускания, артериального давления. Для более удобного сбора мочи проводится катетеризация мочевого пузыря. Чтобы стимулировать образование мочи, вводятся мочегонные средства.
Если лечение эффекта не приносит на протяжении от 8 до 12 часов и отмечается снижение мочеотделения, показана процедура гемодиализа. Назначаются препараты крови и ее компонентов, за пострадавшим постоянно осуществляется наблюдение.
Оперативное лечение
Показания к его применению строго индивидуальны и зависят от общего состояния, степени кислородного голодания тканей, присутствия размозжения конечности, переломов. Если нет повреждения кожи, то оперативное лечение проводится в зависимости от степени кислородного голодания.
При первой степени отмечается отечность тканей, кожные покровы бледные, на границе сдавления выступают. Нарушения кровообращения не отмечается. В такой ситуации консервативное лечение приводит к полному выздоровлению.
При второй степени отек выражен в умеренной степени. Кожные покровы бледные, есть их незначительная синюшность. По прошествии суток или 36 часов появляются пузыри, которые внутри содержат прозрачную жидкость с желтоватым содержимым. В случае их вскрытия появляется поверхность нежно-розового цвета. Если в последующем отек становится сильнее, то стоит подумать о нарушении тока крови и лимфы. Если лечение проведено неквалифицированно, результатом может стать образование микроскопических тромбов, за счет нарастания отечности сдавливается мышечная ткань.
При третьей степени отек значительно выражен, мягкие ткани явно напряжены, кожа имеет «мраморный» оттенок. Температура конечности снижается, через 12 часов и до суток образуются пузыри, которые содержат кровяное содержимое. При вскрытии пузырей поверхность имеет темно-красный цвет, отечность быстро нарастает, поскольку есть тромбоз, нарушается микроциркуляция.
В консервативном лечении нет толка, в результате него развивается некротический процесс. Показано оперативное лечение в виде рассечения футляров фасций, которое поможет устранить давление на мягкие ткани, кровоток, после чего все восстанавливается.
При четвертой степени отечность умеренно выражена, хотя сохраняется напряженность тканей. Кожа имеет сине-багровый цвет, холодная, есть пузыри с кровянистым содержимым, при их вскрытии поверхность черная и сухая. 
Отечность в последующем не нарастает, это говорит о нарушении микроциркуляции, тромбозе сосудов. В данном случае консервативное лечение не поможет, показана широкая фасциотомия, которая позволяет ограничить некроз в конечных отделах конечности, уменьшить степень всасываемости токсинов. Большинство случаев заканчивается ампутацией конечности.
Подобная классификация поможет выбрать тактику лечения, за счет чего снизится процент ампутаций конечностей. Если есть размозжение и разрушение конечности, показана ампутация на уровне здоровых тканей без снятия жгута. Раны обрабатываются растворами антисептиков, однако, глухие швы накладывать противопоказано. Если есть большие дефекты кожи, проводится кожная пластика, если есть «карманы», глубокая рана, она должна дренироваться. Если присутствует перелом костей, циркулярная повязка противопоказана, накладывается аппарат внешней фиксации или скелетное вытяжение.
После первой и квалифицированной помощи
После того как прошел первичный этап, человек нуждается в лечении в специализированном центре. Тут проводится фиксация и стабилизация перелома при помощи аппаратов по методике Илизарова или внешней фиксации, если они не были осуществлены ранее. Происходит это в период от трех до семи суток. Интенсивно лечатся и сами раны, создаются условия для их скорейшего заживления, могут быть наложены вторичные швы при условии чистой раны.
Когда рана очистилась от некроза, появились намеки на ее заживление, можно применить методику кожной пластики. Лоскуты могут быть на «ножке» или с перфорациями, что существенно увеличит площадь закрываемой поверхности. С места сдавления кожу брать не рекомендуется, это принесет только вред, а сам лоскут может просто не прижиться и некротизироваться. Дополнительно проводятся специальные анализы, позволяющие установить степень повреждения и состояние организма. После того как проведено лечение, пациент находится на диспансерном наблюдении у врача.
Профилактические меры
Для того чтобы в ране не развивалась инфекция, проводится профилактика с использованием антибактериальных препаратов. Чаще всего используется их комбинация, обязательным составляющим которой является антибиотик пенициллиновой группы, именно он активен против клостридий.
Дополнительно показано переливание растворов, это поможет не только восполнить кровопотери, но и уменьшить концентрацию токсинов.
Преемственность в выполнении этапов оказания первой помощи позволяет сохранить жизнь человеку. Помимо того, что пострадавшего необходимо извлечь из-под завала, стоит провести мероприятия, направленные не только на спасение конечности, но и профилактику почечной недостаточности. Только после успешного заживления ран и костей можно праздновать окончательную победу. На раннем же этапе речь идет о спасении конечности, именно поэтому необходимо верно оценивать ситуацию перед тем, как наложить жгут, ведь если прошло от 6 до 8 часов и более, то перспектив практически нет.
